פרטי הגוף המבקש

איש קשר של הגוף לצורך בקשה זו

חברי ההנהלה של הגוף המבקש: (חובה) שדה חובה
שם מלא מספר תעודת זהות כתובת מגורים

פרטי הגזבר של הגוף המבקש

פרטי מורשי חתימה (חובה) שדה חובה
שם מלא מספר תעודת זהות כתובת דוא"ל כתובת מגורים

פרטי רו"ח של הגוף המבקש

פירוט המקומות בהם מתקיימת כיום הפעילות של הגוף המבקש :
כתובת בעלות שימוש

פרטי ההקצאה המבוקשת

סוג בקשה
סוג בקשה (חובה) שדה חובה
האם קיימת קרקע / מבנה המבוקש להקצאה ?
האם קיימת קרקע / מבנה המבוקש להקצאה ?
מקור הסיוע (שנת תקציב קודמת)
מקור הסיוע סכום
פירוט מקורות כספיים מוכחים (להנחת דעתה של הרשות המקומית) לפיתוח הקרקע (חובה) שדה חובה
מקור הסיועסכום
האם בעבר הוקצתה קרקע למבקש ע"י גורם ציבורי
האם בעבר הוקצתה קרקע למבקש ע"י גורם ציבורי
Browser not supported

מסמכים שיש לצרף לבקשה :

במידה ומדובר על הקצאת מבנה קיים יש להמציא בנוסף לעיל

במידה ומתכוונים לבנות מבנה יש להמציא בנוסף לעיל :