הרשמה לשמרטפיות בזמן חירום לילדי עובדים חיוניים בלבד

שם האב (פרטי +משפחה) (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

עיסוק (חובה)

המסמך המעיד כי האב מוגדר עובד חיוני/מגויס (חובה)

מספר טלפון של האב (חובה)

כתובת מייל (חובה)

שם האם ( פרטי+משפחה) (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

עיסוק (חובה)

המסמך המעיד כי האם מוגדרת עובדת חיונית/מגויסת (חובה)

מספר טלפון של האם (חובה)

כתובת מייל של האם (חובה)

כתובת מגורים (חובה)

שם הילד/ה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

גיל הילד/ה (חובה)

שם הילד/ה

מספר תעודת זהות

גיל הילד/ה

שם הילד/ה

מספר תעודת זהות

גיל הילד/ה

שם הילד/ה

מספר תעודת זהות

האם לילד/ה יש אלרגיה? במידה וכן אנא פרטו (חובה)

איש קשר לחירום שאינו אחד ההורים (חובה)

מספר טלפון (חובה)

שם ממלא הטופס (חובה)

תאריך מילוי הטופס (חובה)

חתימת ההורה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?